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河北地区新型冠状病毒肺炎验案则(2)

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摘要：

患者服上方4剂后，经新型冠状病毒核酸检测2次，速转阴性，故予出院。嘱患者出院后避风寒，饮食清淡，禁食辛辣刺激之物，多食萝卜、绿豆、梨、藕以清热养阴润肺，以资巩固。

按语：该患者为新型冠状病毒肺炎（普通型），久居邢台，虽有疫情接触史，仍为河北本地病例。患者初始发病考虑到新型冠状病毒特性属于中医“湿毒”的特点，给与清肺排毒汤治疗，虽然临床症状好转，但新型冠状病毒核酸检测连续十余日不能阴转。良医治病，当天人合一，因地因人制宜。燕赵不同荆楚，冬季风干物燥，干旱少水，机体本身易从燥转化，致伤津耗气。该患者患病初始按照本疾病“湿毒”的特点，应当化湿、温肺，到疾病后期表现为气阴不足，不能托毒外出，故调整治则为益气养阴、健脾生津、兼清湿热余邪。王氏清暑益气汤出自王孟英《温热经纬》，该方药物可分为两部分，其一黄连、知母、竹叶等清解余热，其二西洋参、石斛、麦冬等顾护气津，此方甘寒濡润清凉，大有“频溉甘凉，津回气达”之意。在此基础上，加用佩兰、厚朴芳香化湿，黄芪益气扶正，黄精、山药、炒白术、炒麦芽健脾益气，如此扶正祛邪、标本兼治，用之应手取效，4剂病毒速转阴。在2003年SARS期间，杜瑞斌等［5］就曾以清暑益气汤合沙参麦冬汤加减治疗 SARS ，可显著改善便秘、发热、乏力等症状，治疗效果满意。出院后当继续发挥中医预防调护作用，嘱其慎起居、饮食调护。正如《慈济医话》记载：“预防之法，室不宜过暖，宜少食厚味，多食萝卜、绿豆、梨、藕等物。”

病案3：患者梁某某，男，49岁，河北邯郸人，主因发热伴胸闷、气短13天于2020年1月29日以确诊“新型冠状病毒肺炎”转诊入院。症见：发热，体温39℃，胸闷，气短，纳差。患者平素体健，无基础疾病。否认武汉及湖北居住及旅行史，否认疫情接触史。入院后虽经对症处理，但患者病情进展迅速，很快出现急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血，并继发细菌性肺炎。氧合指数＜100。血常规：白细胞计数10.81×109/L，中性粒细胞百分比96.34%，淋巴细胞百分比1.64%，中性粒细胞绝对值10.42×109/L，淋巴细胞绝对值0.17×109/L，血小板计数38×109/L。C反应蛋白154.80mg/L。纤维蛋白原：6.85g/L。1月30日紧急给予气管插管及有创机械通气，根据病原学结果先后给予阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、万古霉素、替考拉宁等抗感染，洛匹那韦/利托那韦抗病毒，丙种球蛋白、胸腺肽提高机体免疫力，给予输注血小板以及其他对症治疗，期间患者曾出现上消化道出血不能鼻饲中草药。2月7日，患者上消化道出血纠正，仍为有创机械通气状态，间断发热，黄痰，肢体瘀斑，大便色黄质稀，口唇紫绀，舌降，脉细数。考虑为湿毒逆入营血，邪伤脉络，并从热从燥转化，热壅肺胃，耗气伤阴所致，给予麻杏石甘汤、千金苇茎汤、升降散合犀角地黄汤加黄芪、生晒参、金荞麦，具体处方为：蜜麻黄9g，苦杏仁10g，生石膏30g，冬瓜子30g，芦根30g，薏苡仁30g，蝉蜕10g，僵蚕10g，姜黄10g，大黄炭9g，水牛角20g，赤芍15g，丹皮 12g，生地 15g，黄芪 30g，生晒参 15g，金荞麦30g，炙甘草6g。共5剂。日1剂，水煎取汁200mL，分早晚2次鼻饲。

至2月12日，患者继续有创机械通气，发热，体温37.8℃，舌降，脉细数无力，考虑气阴进一步耗伤，邪伤脉络所致，故在上方基础上加大黄芪用量为40g，并加北沙参15g、地龙10g、当归12g、川芎8g以益气养阴通络，共6剂。日1剂，水煎取汁200mL，分早晚2次鼻饲。在中西医结合治疗下，患者状态逐渐好转，热渐退，痰量减少，瘀斑消失，予逐渐降低呼吸机模式及参数，于2月18日拔除气管插管，续贯高流量吸氧，观其舌脉，舌降好转，仍少津，脉无力，予四君子汤、沙参麦冬汤合三拗汤加黄芪40g、生晒参15g、赤芍12g、当归12g、红景天12g，以益气、养阴、活血善其后。至2月20日，患者新型冠状病毒核酸检测2次均阴性。予出院。

按语：本例为危重型新型冠状病毒肺炎之典型案例。患者不慎感受湿毒之邪，以其体实阳旺，邪气从热从阳转化，耗气伤阴，逆入营血，灼伤脉络，故而出现发热，黄痰，肢体瘀斑，口唇紫绀，舌降，脉细数等症。治以清热凉血、逐瘀化痰、益气养阴。予麻杏石甘汤、千金苇茎汤、升降散合犀角地黄汤加黄芪、生晒参、金荞麦。其中麻杏石甘汤出自《伤寒论》，由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成，张仲景用其治疗肺热壅盛证，后世温病学家用以治疗温病气分证。有研究发现［6］：麻杏石甘汤可减轻炎症所致的肺微血管血浆白蛋白渗漏和肺间质水肿。千金苇茎汤出自《金匮要略》，具清热化痰排脓之功效，赵成欣等［7］以麻杏石甘汤合千金苇茎汤治疗肺炎热邪壅肺证，疗效满意。升降散为治疫之名方，始见于明代龚廷贤《万病回春·瘟疫门》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，该方用药透清，具升清降浊、透热达表之功效，在《国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》［8］中被推荐治疗新型冠状病毒肺炎初期寒湿郁肺证。现代名医李士懋、蒲辅周、赵绍琴等多喜用之。现代药理学研究发现［9］，升降散可负反馈调节TLR-4/NF-κB信号通路，减轻并抑制炎症反应。犀角地黄汤由犀角（水牛角）、生地黄、赤芍、丹皮组成，叶天士《温热论》有言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。有研究证实［10-11］：犀角地黄汤可减轻败血症导致的炎症和肺损伤，提高血小板、纤维蛋白原水平，缩短血浆凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，明显改善凝血指标。